鄭州多模態智慧平臺“一張網”賦能“醫保無憂”

(黃海濤 婁彥青)鄭州市千方百計以“有解”之心求解難題，緊貼人民群眾醫保改革疑難問題，引入嵩山實驗室多模態應用示范網絡，用“大數據”、“數字化”賦能醫保服務，建立智慧醫保研發中心等智慧平臺，實施一系列優化醫保個性化、多樣化服務，全方位提高醫療保障公共服務現代化水平。

國家醫療保障局6月27日發布的《醫保工作動態》，以“河南鄭州建立‘醫保無憂’疑難問題處理機制”為題，向全國醫保行業推廣鄭州市發揮多模態智慧平臺的原創性、顛覆性、迭代性創新優勢，實現醫保疑難問題“有解”“優解”“無憂”的探索經驗。這也是鄭州市拓展醫保服務新質生產力賽道，形成醫保服務現代化新業態的生動縮影。

為把百姓醫保的事按現代化目標一件一件的辦好，通過多模態現代網絡應用，助推政務服務標準化、規范化、便利化、長久化的醫保改革問路，讓在政務服務崗位上怎么操作、怎樣來解決民生的“痛點”和“堵點”，在不同的區域，具有一個相對固定統一的鄭州標準答案模式。

現在，鄭州多模態現代醫保網絡涵蓋了6個大類共115個子項的醫保經辦制度體系，制定出5個標準子體系和103項工作標準，建立96項對外服務事項標準化清單和53個規范化業務表單，推動市、縣、鄉、村四級經辦體系和各類延伸服務網點經辦服務標準全面統一，筑起覆蓋醫保經辦管理服務全過程、全領域的“鄭州標準”特色體系。

鄭州市醫保局負責人說，醫療保障基金是人民群眾的“救命錢”，鄭州建立的多模態現代醫保應用示范網絡，等同于建立醫保基金數據庫，開支也不能大甩手，必須確保“家底清”和防范基金管理風險。因此，我們以醫保資金運行管理全流程、全鏈條為主線,運用醫保運行監測系統，實現對所有醫保服務動作“全流程、全覆蓋、全時空、無死角”動態監測，確保業務更快捷、服務更貼心、待遇更精準、監管更到位。真正實現醫保難題‘有解’更有‘優解’，保障新業態新技術健康發展，護航好全民醫保。

堅持數據賦能，依托河南省統建的醫保信息共享專區，協同大數據管理部門、鄭州數智集團推進醫保大數據發掘應用工作，先后完成“鄭州市醫保運行監測系統”等 11 個項目的立項、研發工作。已上線的“智能場景監管系統”等平臺，通過場景監控、數據監測、疑點篩查、預警分析、即時干預，實現對參保繳費、待遇結算、基金使用以及所有診療行為、支付行為全時態、全流程動態監管，有效構建“事前、事中、事后”三位一體的智慧監管機制模式。

鄭州市作為參保地，全面落實“省內就醫無異地”、“跨省異地就醫備案即時辦結”、異地就醫費用“一站式直接結算”等便民措施，為群眾外出就醫提供最大便利。對省、市 醫保“雙定點”醫療機構，實行“省市聯動”，推動審核稽核結果互認，將所有異地就醫費用全部納入監管范圍，確保無遺漏、不留白。據統計，2023年，通過智能監管手段，累計查糾疑點數據 42 萬余條，拒付、追繳醫保基金 1.31 億元，為醫保基金加上了安全保險鎖。

鄭州織密民生“一張網”。通過 17 個辦事大廳、211 個鄉鎮(街道)便民服務中心、3122 個村(社區)便民服務網點、192 個“鄭州醫療保障服務站”，科學構建“1+16+N”醫保便民“就近辦”體系，推動線下辦事“只進一門”，實現市、縣、鄉、村、醫、銀、校、企“一張網、全覆蓋”，醫保服務精準直達。梳理完善優化網上服務平臺，推動線上辦事“一網通辦”、好辦易辦體系輻射。

鄭州醫保去年網辦量 240.09 萬件，占全市醫保公共服務總量的 95%。以“智能語音+人工服務+網絡座席”的三通道服務模式、“全年無休”的不間斷服務機制、“人工接通率不低于 98%”的服務標準，推動群眾訴求 “一線應答”、接訴即辦。著力減事項、減材料、減環節、減時限、減費用，推動重點業務“快辦快結”。去年累計完成新增門診慢特病和特藥待遇審核 8.12 萬人次，全部實現“零跑動”。

鄭州醫保局在深化醫療保障公共服務供給端的改革創新中，突出增強公共服務均衡性和可及性供給端的新導向，更加關注區域、城鄉、群體之間公共服務資源的有效配置，應保盡保，推動鄭州參保擴面“全覆蓋”，讓人民群眾共享發展與治理的成果。建立職工醫保個人賬戶家庭共濟機制，方便參保職工用個人賬戶資金為子女、老人代繳參保費用、支付就醫費用;針對大中專學生，建立一次性“躉交”、延長待遇期、繳費年限與職工醫保參保年限“掛鉤折算”等優惠 措施，有效激發大學生群體參保繳費積極性;聚焦新業態從業人員及穩定就業的青壯年城鄉居民，積極引導其以靈活就業人員身份參加職工醫保;落實醫療救助對象資助參保“免申即享”政策，對特困人員、最低生活保障對象、等人群按標準予以資助繳費。據統計，截至 2024 年 3 月 15 日，鄭州市基本醫保參保 954.99 萬人，超額完成省定目標，較上年同期增長 8.19%，實現應保盡保。(圖/黃海濤中國書法家雜志社總編)

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